効率良く介護記録を作ることができるSOAP。しかし使い方を間違えると、せっかくの利便性が失われてしまいます。今回はセクションごとに、簡単な記入例をご用意しました。良い例と悪い例を参考にしつつ、改めてSOAPの使い方を見直しましょう！
SOAPとは？
介護記録を効率化するためのフレームワーク
医療や介護現場で生じる様々な状況を体系的に記録し、情報共有をスムーズに行うために利用されているフレームワークです。主観的データ（Subject）、客観的データ（Object）、評価（Assessment）、介護計画（Plan）という４つのセクションから構成されています。
SOAPの記入例
ここでは肺炎で入院し、「便秘」という看護問題がある患者さんを例に、水分摂取を促すための教育計画（E-P）と観察計画（O-P）を実施した際の記載例を紹介します。
・Ｓデータの良い記入例
こまめに水飲むよう気をつけてますよ。また便秘になったら困るもんね。
患者さんの言葉がそのまま書かれています。
・ＳデータのＮＧ記入例
水分摂取の説明を概ね理解できている。息苦しいのはだいぶ良くなってきた。
看護師の解釈が入った書き方はＮＧです！また、看護問題である「便秘」と関連しない情報は不要です。
・Oデータの良い記入例
8:30 トイレにて排便あり（ブリストルスケール４、バナナ１本分）。腸蠕動音は４回／分。
11:00 水分摂取について、本人へE-P②実施。説明中は、うなずきながら聞いている。
客観的、かつ具体的に書かれています。また、実施した介護介入も明確です。
・OデータのＮＧ記入例
8:30 正常な便が出ていた。腸蠕動音正常。
11:00 水分摂取について説明。理解への意欲は見られるが、少し咳き込んでいる。
曖昧な表現はＮＧです！また、「腸蠕動音正常」「意欲が見られる」といった内容は看護師の思考が含まれたアセスメントであり、事実とは別物。「咳き込んでいる」という部分も、看護問題と関連しないデータとなります。
・Ａデータの良い記入例
成果：水分摂取量が増える
指導によって、必要な量の水分がより意識的に摂取できている。説明への理解は良好。成果指標に到達したと考え、成果は達成とする。
ＳとＯのデータを根拠に書かれています。また、患者さんの看護問題に絞って言及することで、問題がどのように変化したかがわかる記録となっています。
・ＡデータのＮＧ記入例
今日は自然排泄があってよかった。水分摂取量も増えており、説明内容について理解できている。しかしボーっとするときもあり、年相応に理解力が低下していると考えられる。
看護師の感想になってしまっており、患者さんが成果に近づいたのかどうかがわかりません。また、患者さんを尊重しない表現や、看護問題に関係しない内容もＮＧです。
・Ｐデータの良い記入例
以下追加・修正してプラン継続
・O-P②として追加：水分摂取量を記録できているか
・E-P②を修正：自発的に水分を摂取するよう説明する
修正内容がわかりやすく書かれています。
・ＰデータのＮＧ記入例
指導のときに少し早口になってしまったので、次回からは気をつけたい。
看護師の抱負になっており、看護計画の方針も不透明です。
今回は、良い例・悪い例に分けて書き方を解説しました。
客観的に事実を記すことや、何をアセスメントしているのか意識しながら記すことが大切。ぜひ、参考にしてください！
